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【实习指南】儿科实习指南

时间:2011/06/03 10:10:55

学科研究范围及进展

㈠学科研究范围

儿科学是为各年龄期儿童提供不断的、全面的预防、医疗服务的临床学科,按其重点可分为:预防儿科学、发育儿科学和临床儿科学。预防儿科学是根据疾病的发生的原因而采取预防措施,达到防患于未然的目的,它包括器质性疾病和精神、行为问题的预防。发育儿科学及研究和解决有关小儿生长发育的问题,包括体格发育、心理发育的正常规律,保证和促进正常发育的方法,以及诊断和处理发育偏离的措施。临床儿科学,即儿科诊疗学,可分为小儿内科学、小儿外科学、小儿传染病,主要研究各个年龄期小儿各系统疾病的诊断和治疗,随着医学研究的发展,临床儿科学出现了按系统分科对儿科疾病进一步研究的趋势,但这些分科是在扎实的一般儿科学基础上进行的。对于实习同学来说,实习的重点主要是临床儿科学内容。尽管如此,同学们在实习期间对预防儿科学及发育儿科学的内容,也应该有一定的了解,这是因为预防工作搞得好,小儿能够正常发育,就能避免或减少疾病的发生,因此,预防儿科学及发育儿科学将会成为我国今后儿科学研究的重点。

㈡学科进展及发展方向

儿科领域和其它临床学科一样,随着医学的发展,而不断发展进步,并取得了巨大的成就,近年来,儿科学,无论是在预防儿科学、发育儿科学,还是在临床儿科学方面都取得了长足的进展,这些进展主要表现在以下几个方面:

在预防儿科学方面,在全球广泛开展的预防脊髓灰质炎的预防行动,取得了巨大的成绩,使得消灭脊髓灰质炎这一对儿童危害极大的传染病,即将成为现实;与此同时,消灭碘缺乏病的工作也在我国广泛而深入的进行,这对于儿童的健康成长,提高我国未来人口的素质将起到巨大的作用;在预防先天性遗传代谢性疾病方面,如对苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下等一系列疾病的新生儿筛查实验,使得一些先天性、遗传代谢性疾病的早期诊断和治疗成为可能,从而大大减少了因为这些疾病对重要器官的损害;随着医学的发展,以及人们生活水平的提高,预防儿科学的重点,将会从预防感染性疾病向预防非感染性疾病方向转移,例如:预防儿童意外损伤,已经成为发达国家预防儿科学研究的重点,我国已经开始了这一方向的研究。

在发育儿科学方面,重新肯定了母乳对婴幼儿生长发育的重要作用,提倡母乳喂养,并在全国广泛开展了创建爱婴医院的活动,使得母乳喂养率明显提高;对儿童智力检测的量化表,已经形成了我国自己的特色;对微量元素的研究,进一步明确了微量元素与小儿健康的关系;随着我国经济的发展,人民生活水平的提高,对儿童营养的研究的重点,将从对营养不良的研究转向对营养过剩的研究;普及优生优育知识,将成为我国儿科医务工作者长期、而又艰巨的任务。

在临床儿科学方面。由于临床儿科研究的范围十分广泛,有许多疾病是与成人共患的,在对这些疾病的研究,几乎是与其它临床学科的研究同步发展,因而取得的进展也是多方面的,特别是在儿童支气管哮喘的病因及发病机理、幽门螺杆菌与儿童胃炎的关系、小儿白血病的诊断和治疗等方面,取得了明显的成绩,研究的结果表明,尽管这些疾病与成人相比有许多共同之处,但同样有其特点,这也充分说明,临床儿科的特殊性,是其它临床科室不能代替的。

在儿童常见疾病的研究方面,随着分子生物学的发展,聚合酶链反应(PCR)的临床应用,为病毒、细菌、原虫等许多感染性疾病的病原学的快速诊断提供了准确的依据,使得临床治疗更加具有针对性;1992年修订了腹泻病的治疗方案,完善了腹泻病的分类、明确了腹泻病的治疗原则,提出了“微生态疗法”的新观点,使得腹泻病的诊治更加规范合理。新生儿缺血缺氧性脑病以及先天性遗传代谢性疾病的研究也取得了明显的进展。

大量的高科技医疗器械的临床应用,极大地提高了儿科临床医生的诊疗水平。核医学、CT、磁共振成像(MRI)、B超、免疫检查已广泛地应用于儿科临床诊断,新生儿重症监护病房(NICU),提高了临床儿科的监护能力,改善了重症患儿的预后,心导管技术的发展,改变了先天性心脏病完全依靠外科手术治疗的局面。今后,这些高科技的医疗器械,将会发挥更加重要的作用。

由于我国儿科医疗总体水平,离世界发达国家儿科研究的水平还有明显的差距,因此,缩小差距,跨入世界儿科的先进领域,创造有中国特色的临床儿科,是我国儿科临床医生面临的艰巨任务。

学科特点及实习方法

㈠学科特点

小儿科的研究范围包括预防儿科学、发育儿科学和临床儿科学三方面。从研究的内容上来说,仅临床儿科学就包括,小儿内科、小儿外科和小儿传染病。这是其它临床科室无法比拟的。因此,研究范围广泛,研究内容多,是儿科学的显著特点。儿科学研究的对象与成人医学有显著的不同。医学上小儿和成人相比,小儿在解剖、生理、病理、免疫、诊断治疗方面都有其显著的特点,与成人有显著的差异,这种与成人各个方面的差异,形成了儿科学的另一显著的特点:完全用成人医学的观点看待儿科疾病显然是不行的,成人医学不能完全代替儿科学,同样儿科学也不能代替成人医学,这也是医学院校需要专门设立儿科系的原因。

研究对象的本身来看,儿科研究的对象,从胎儿到新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童、青春期儿童,都是处于不断的生长发育的过程中,在这不同阶段的发育过程中,其解剖、生理、保健、诊疗等方面都有各自的特点,因此,儿科学研究的对象本身是一个处于连续的发展变化机体,“生长发育”是儿科研究对象显著的特点,这也导致了同一疾病在不同的年龄段,疾病的发生率不同,其临床表现也可能有明显的差异,而有些疾病只是在特定的年龄段才会发生(如新生儿硬肿症),因而,研究儿科疾病时特别强调“年龄”,对年龄的要求,有时需要精确到“月”,甚至需要精确到“天”。由于研究对象的特殊性,因而临床儿科的工作方法也有其特点,首先在了解病史时,大部分患儿不能完整地叙述病史,了解病史主要靠患儿家长,病史的可靠性及全面性要受到一定的影响;其次,查体时,小患儿往往不能很好的合作,这给全面系统查体带来了一定的困难,因而,在查体的顺序和方法上与成人的查体有一定的区别;在治疗方面,临床用药不象成人用药剂量相对恒定,在儿科用药更强调剂量个体化;在疗效和病情转归的判断方面,主要靠临床医生的观察,而且在治疗患儿疾病是,还得注意及时向患儿家长解释病情,争取家长的配合;儿科临床医生的工作任务,不仅包括治疗患儿疾病,而且还肩负着宣传预防保健知识,优生优育知识的任务,因此,一名好的儿科医生,不仅需要有精堪的医技,而且要有强烈的社会责任感,既要当好医生,还要做好宣传员。

㈡实习方法

儿科涉及范围广,实习的时间又相对较短,加之儿科在问病史、查体以及临床用药方面的特殊性,使得同学感到儿科实习困难,从而产生畏难情绪,事实上,如果掌握儿科的有关特点及实习方法,搞好儿科实习并不困难。

首先,要明确实习的重点内容。尽管儿科学研究范围广,研究的内容多,而且儿科学有明显的特点,因此,要想全面掌握好整个儿科学的内容的确相当困难,但是如果初步掌握儿科常见病多发病,并不困难。这是因为,儿科的常见病多发病的疾病种类并不多,有人作过统计,仅呼吸道和消化道疾病的患儿就占住院人数的60~70%,约占门诊人数的80%,而且这些疾病主要是:上呼吸道感染、气管支气管炎、肺炎及腹泻病等疾病,这种常见疾病病种十分集中的现象在其他系统同样如此,也就是说,如果掌握了儿科常见疾病,就能对大部分临床患儿进行诊治。由此看来用较短的时间,重点学习常见疾病,达到能够诊治大部分的临床患儿,这显然是儿科实习的“学习之道”,实际上,在实习期间内掌握这些常见的疾病并不困难,因此,儿科临床实习的有效方法就是:把学习的重点放在儿科常见疾病上。抓住特点,对比学习。儿科研究的范围和内容与成人相比,有许多相同的地方,但由于研究的对象是处于生长发育过程中的小儿,正是小儿“生长发育”的这一特点,因而在许多方面又有其特殊性,在实习中,充分分析小儿与成人的共性和个性,在认识共性的前提下,抓住和掌握儿科的“个性”,即儿科的特点,这对于用较短的时间,快速认识和掌握儿科疾病十分有用。儿科所有的“个性”,都与小儿的“生长发育”这一特点有关,它是认识儿科“个性”的关键点。面对儿科的疾病,许多同学都有“似曾熟悉,却又陌生”的感觉,比如,小儿上呼吸道感染(简称上感),和成人一样,有发热、流涕、咳嗽等常见的临床症状,查体也可发现鼻咽部充血、或扁桃体肿大,也可出现其它系统的临床表现,但小儿的上感也有与成人明显不同的地方,如小儿的非呼吸道的临床表现较成人更为常见,如哭闹不安、呕吐、腹泻,严重时可发生高热惊厥,因而产生了“既熟悉,又陌生”的感觉,在这里,同学们感到“熟悉”的,就是我们所说的“共性”,而“陌生”的,实际上就是“个性”,造成“个性”的原因主要是由于小儿处于生长发育时期,组织器官功能相对不全。这样,在认识小儿上感时,只要在认识成人上感的基础上,把握住小儿上感的个性,就能较好地认识小儿上感这一疾病。由此看来,抓住特点,对比学习是迅速掌握和认识儿科疾病的有效方法。深入临床,仔细观察。几乎所有科室的临床教员都要求同学深入临床,仔细观察,这一点,在儿科显得更为突出,这是因为,儿科研究的对象,绝大部分都不能完整、准确地提供病史及病情的资料,如果再不深入临床观察,就不可能获得有用的临床资料,这必然会给患儿的诊断和治疗带来不利,作为同学来说,也不能获得有用的知识。通过深入的临床观察,不仅可以加深对疾病的认识,而且可以学到许多书本上学不到的有用知识,例如,观察小儿的表情和精神,能够判断患儿的病情轻重;仔细分别小儿的哭声,能够分出小儿是因饥饿、恐惧,还是因疾病哭闹,甚至可以确定疾病的具体部位(如新生儿尖叫往往提出颅内出血、哭声“底气不足”或伴喘息,往往提示肺部疾患,阵发性、规律性的哭闹常常提示腹痛或肠梗阻……);同样,通过分辨小儿咳嗽的音调,可以区别出小儿患的是上感、还是气管炎或是肺炎;观察小儿的大便,可以初步判断感染原(病毒或细菌);特殊的面容面貌往往是一些先天性疾病重要的诊断依据……。因此要搞好儿科临床实习,离不开深入的临床观察。由于儿科研究对象的特殊,因此在问病史、查体以及治疗方法上也有一定的技巧和特点,这些技巧和方法也是在实习过程中必须掌握的,这也需要同学们深入临床反复练习,才能掌握。

总之,搞好儿科实习的方法是明确实习的重点内容,抓住特点,对比学习,深入临床观察,不断的总结经验。

㈢注意事项

1.克服畏难情绪,勇于深入临床,接触患儿,与患儿及家长交朋友,以争取得到信任与合作。

2.“爱伤”观念要强,把患儿的利益放在首位,一切为病儿着想,不能因为自己的学习,给患儿带来痛苦。

3.由于患儿的病史往往靠家长代诉,因此,要对其可靠性加以评估,一般来说,患儿母亲对病情的了解要其它家长或亲人。

4.体格检查时,应该根据儿科的特点,灵活掌握,如检查小幼儿时可在患儿由家长怀抱中进行,可先听背部(肺),然后在听前胸(心肺),容易引起小儿不安的检查放在最后,如眼、口腔、扁桃体等。对于不配合的小儿,如果病情允许,可待小儿入睡后再进行检查。

5.小儿病情变化快,因而应该注意及时更改医嘱,准确、及时地完成各项医疗文书的书写。

6.特别注意小儿药物的选择,严格掌握用药的剂量,如果药物选择不当或剂量的错误,很容易给患儿带来严重的后果。如氨基糖甙类药物,应用不当极容易造成患儿终身听力障碍。

7.在检查及治疗方面尽量做到“少而精”,可作可不作的检查和治疗,尽量不作,以免增加病人的负担。

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